In letteratura non esistono molte pubblicazioni sul coinvolgimento della pelle in chi è affetto da distrofia miotonica di tipo 1, anche se molti pazienti rilevano la presenza di problemi cutanei più o meno gravi ma sicuramente sgradevoli. Molto probabilmente esiste una predisposizione genetica a tali manifestazioni, che però non è stata dimostrata.

L’Università di Messina in collaborazione con il Centro Malattie Neuromuscolari dell’IRCCS Policlinico San Donato, ha condotto uno studio che ha coinvolto 103 pazienti con DM1 e 103 controlli sani, evidenziando alcuni tipi di alterazioni cutanee, presenti in quantità superiore a quella riscontrata nella popolazione sana di pari età e sesso.

Le più comuni alterazioni cutanee benigne

  • Iperpigmentazione: alterazione del colore della pelle dovuta a un aumento della produzione di melanina in seguito all’esposizione ai raggi ultravioletti, a irritazioni della cute, a disturbi ormonali o ad altre patologie. E’ risultata essere la più comune tipologia di lesione riscontrata (66%).
  • Dermatite seborroica: infiammazione cutanea unita al rilascio di residui grassi (65%).
  • Mollusca fibrosa: gonfiori rossicidi morbidi o peduncolati della pelle. (64,1%).
  • Ipercheratosi follicolare: patologia cutanea che altera la cheratinizzazione a livello dei follicoli piliferi (48,5%).
  • Tumore benigno della pelle o Pilomatricoma: tumore di origine dagli annessi cutanei, con localizzazione al viso e al collo. Può essere solitario o multiplo, con dimensioni variabili tra 0.5 e 3 cm. E’ stato riscontrato in circa il 5% dei malati DM; è presente escusivamente nella DM1 e non nella popolazione sana.
  • Calvizie: progressiva superficializzazione, depigmentazione e miniaturizzazione, fino alla totale atrofia del follicolo pilifero con diradamento progressivo del cuoio capelluto, presente esclusivamente nella popolazione maschile. Nella comparsa e sviluppo della calvizie è anche interessato il sistema endocrino.

 Alterazione cutanea maligna

  • Basalioma o carcinoma basocellulare: è la neoplasia cutanea maligna più diffusa (4,8%) nella DM1, non presente nei controlli. E’ determinato dalla proliferazione delle celule basali localizzate nello stato più profondo dell’epidermide, in particolare nelle zone del corpo fotoesposte soprattutto sul viso. Si presenta con una placca rossastra, ulcerazione o erosione non tendente alla guarigione, escrescenza di color rosa, nodulo o cicatrice. Non da metastasi. Può essere rimosso sia chirurgicamente che con la fototerapia.

Raccomandazioni

E’ importante un controllo periodico della pelle sia sotto forma di autocontrollo sia con visite dermatologiche.

La rimozione chirurgica è consigliata per il Pilomatricoma (tumore benigno) e il Basalioma (carcinoma basocellulare). Per quest’ultimo è indicata anche la fototerapia.

L’occhio e la visione sono fortemente coinvolti nella distrofia miotonica di tipo 1 e di tipo 2.

Le maggiori problematiche presenti riguardano la presenza di cataratta, la ptosi palpebrale e la chiusura incompleta delle palpebre, le anomalie del movimento degli occhi, le alterazioni della retina e la bassa pressione intraoculare.

Cataratta

La cataratta è una opacizzazione progressiva del cristallino, è frequente nei pazienti con distrofie miotoniche e la sua insorgenza è precoce (verso i 40 anni ma anche in adolescenza) rispetto alla popolazione generale in cui si sviluppa verso i 65 anni. In molte persone con DM la presenza di una cataratta può essere l’unico sintomo evidente della malattia e quindi è importante l’attenzione a questo aspetto, in particolare se vi è una storia di cataratta nella famiglia

La diagnosi di cataratta viene fatta dall’oculista tramite lampada a fessura. Clinicamente si manifesta con una riduzione dell’acuità visiva, che compare nelle fasi avanzate, mentre inizialmente la cataratta può non dare alcun disturbo e pertanto è importante sottoporsi a controlli oculistici regolari. La rimozione della cataratta da risultati solitamente eccellenti e questa procedura reca rischi minimi visto che si può effettuare sotto leggera anestesia o in anestesia locale.

Ptosi palpebrale

La ptosi palpebrale è una caratteristica frequente della DM1 ma raramente è osservata nei pazienti con DM2. Nei casi gravi, la ptosi può ostacolare la visione e richiedere interventi anche chirurgici che però dovrebbero essere ritardati il più possibile data la natura progressiva della malattia che potrebbe richiedere procedure ripetute.

Anomalie nel movimento degli occhi

Queste anomalie sono dovute principalmente alla miotonia dei muscoli extraoculari; vi può anche essere presenza di nistagmo (movimento involontario degli occhi). Tuttavia questi problemi raramente causano disturbi visivi.

Alterazioni della retina

Possono includere la degenerazione della retina pigmentaria, la membrana epiretinica e la fibroplasia epiretinica. Gli effetti clinici delle modificazioni della retina devono essere valutati e potrebbero influire sulla visione.

Può verificarsi una diminuzione della pressione intraoculare e può essere dovuta ad anomalie corneali.

Raccomandazioni

Molti dei disturbi visivi sopra descritti possono essere curati o comunque tenuti sotto controllo. E’ però importante osservare alcune indicazioni generali:

  • Effettuare controlli visivi regolari (almeno annualmente)
  • Usare occhiali per adattarsi meglio ai cambiamenti dei livelli di luce (attenzione nella guida in pieno sole e notturna)
  • Proteggere la cornea durante il sonno specialmente se si dorme con gli occhi parzialmente aperti a causa della difficoltà nella chiusura degli occhi

La compromissione cerebrale nella distrofia miotonica di Steinert-DM1, nelle diverse forme (congenita, infantile, giovanile, adulta e anziana) e nella DM2 è sempre stata poco esplorata nella letteratura.

Nella forma congenita della DM1, in cui la malattia si manifesta in maniera più aggressiva (nei casi neonatali il bambino ha gravi problemi motori e respiratori, difficoltà ad alimentarsi e spesso necessita dell’aiuto di un respiratore), la compromissione cerebrale è generalmente costituita da ritardo mentale anche grave.

Nelle forme infantili e giovanili di questa distrofia emerge un particolare aspetto neuropsichiatrico, che va dalla sindrome da deficit attentivo a quella autistica e che spiega la grave compromissione relazionale e le molteplici difficoltà scolastiche che incontrano questi bambini e ragazzi.

La forma adulta a volte è caratterizzata da un atteggiamento “evitante”, (pazienti ipocritici, che non vogliono sottoporsi ad esami clinici e strumentali), da ansia, frequente depressione e mancanza di atteggiamento positivo e da una sindrome neuropsicologica disesecutiva frontale con distacco dalla realtà.

Un altro aspetto significativo collegato all’attività cerebrale è il frequente stato di ipersonnia, che limita le attività sociali e relazionali e per il quale esistono dei farmaci molto promettenti.

L’aumento dell’età è associato con più evidenti anomalie della funzione esecutiva, sonnolenza diurna e disturbi psichiatrici.

Nella DM2 la compromissione cerebrale è meno evidente ma egualmente presente, con coinvolgimento del lobo frontale che compromette fortemente il normale svolgimento delle relazioni sociali.

Nuovi studi

Negli ultimi anni molti centri clinici stanno effettuando valutazioni con neuroimmagini, test neuropsicologici, ecc. per meglio identificare le caratteristiche della compromissione cerebrale sia nella DM1 che nella DM2, al fine di identificare un eventuale biomarcatore per una terapia cognitiva, farmacologica mirata ed eventualmente genetica.

Durante il Consorzio Internazionale delle Distrofie Miotoniche, conclusosi da poco a San Francisco, sono stati presentati i risultati di alcuni studi sulla compromissione cerebrale nelle Distrofie miotoniche:

  • uno studio effettuato in una coorte di bambini del nord america affetti da forma congenita (51 bambini) ha rilevato uno spettro di alterazioni nello sviluppo cerebrale rappresentato da una lentezza del ragionamento (83%), deficit attentivi (64%), linguaggio scritto (64%) e linguaggio parlato (63%) e solo il 5% con spettro autistico.
  • uno studio longitudinale canadese, che ha valutato per 13 anni 50 DM1 con fenotipo adulto (forme giovanile e adulta) ha dimostrato un significativo peggioramento delle funzioni frontali cognitive con gli anni.

Questi studi anche se interessanti, non hanno chiarito se la compromissione cerebrale nelle distrofie miotoniche sia dovuta ad un processo neurodegenerativo o ad una alterazione dello sviluppo cerebrale. Questa controversia sarà chiarita solo da studi di tipo longitudinale (che durano almeno 5/10 anni) rivolti a un sufficiente numero di pazienti affetti sia dalla forma giovanile che adulta utilizzando indagini parallele di neuroimmagini e neuropsicologiche. Ad oggi questi studi non sono stati ancora presentati.

Malati affetti da Distrofia Miotonica di tipo 1

Nei malati di DM1 il coinvolgimento cardiaco è frequente e può talvolta causare un decesso precoce (morte improvvisa).

I problemi cardiologici sono di 2 tipi:

Problemi del ritmo cardiaco: il cuore è dotato di cellule specializzate che generano e trasmettono l’impulso elettrico a tutte le cellule cardiache permettendo una contrazione regolare del cuore.

Queste cellule specializzate (tessuto di conduzione) possono essere colpite dalla malattia con conseguente alterazione del ritmo cardiaco che può esprimersi in modo diverso, dai cosiddetti blocchi di conduzione fino a quadri molto gravi, anche mortali, come la tachicardia e la fibrillazione ventricolare. Le alterazioni del ritmo cardiaco possono manifestarsi clinicamente come perdite di coscienza (sincope) o palpitazioni (percezione del battito cardiaco da parte del paziente).

Cardiomiopatia: le cellule che compongono il cuore possono andare incontro ad una graduale degenerazione che comporta una compromissione della funzione cardiaca fino ad un quadro di vera e propria insufficienza cardiaca in cui il cuore non è più in grado di svolgere a pieno la sua funzione di pompa sanguigna.

Ad oggi non è possibile stabilire a priori con sicurezza quali siano i pazienti a rischio per morte improvvisa o che possano sviluppare aritmie maggiori. In particolare non è univoca la correlazione con il grado di espansione CTG o CCTG, pur essendoci evidenze che tanto maggiore l’espansione tanto più alta la predisposizione a sviluppare aritmie.

Per una accurata valutazione cardiologica, è molto importante considerare i sintomi riferiti dai pazienti (in particolare palpitazioni, lipotimie, sincopi), fare un esame clinico completo e quindi eseguire i seguenti esami: ECG basale, registrazione Holter delle 24 ore ed eventualmente uno studio elettrofisiologico endocavitario (cateterismo cardiaco).

Molto importante è anche l’ecocardio-color-doppler, che fornisce informazioni precise sull’anatomia e funzionalità del cuore. Questo esame può evidenziare anomalie della contrazione cardiaca ancora silenti e quantificare la dilatazione e la disfunzione dei ventricoli nei pazienti che vanno incontro a scompenso cardiaco.

Sulla base dei dati clinici e strumentali raccolti può essere indicato l’impianto di un Pace-maker stimolatore o di un defibrillatore (ICD). Nei casi in cui vi siano tachiaritmie atriali refrattarie ai farmaci antiaritmici si può eseguire l’ablazione trans catetere del substrato aritmogeno.

Qualora poi si manifestassero segni di scompenso cardiaco, dovrà essere attuata la terapia di questa condizione con vari farmaci.

Malati affetti da Distrofia Miotonica di tipo 2

Nella distrofia miotonica di tipo 2 le complicanze cardiache sono meno frequenti di quella di tipo1, pur manifestandosi con i medesimi problemi del ritmo cardiaco e della cardiomiopatia.

I decessi per morte improvvisa sono molto rari.

Malgrado ciò, è importante che i pazienti siano seguiti regolarmente con una valutazione cardiologica annuale.

Nelle distrofie miotoniche di tipo 1 e 2 (DM1 e DM2) sono spesso presenti problemi legati all’apparato gastrointestinale che incidono gravemente sulla qualità di vita dei pazienti.

Ciò è dovuto principalmente alla muscolatura dell’apparato digerente che viene anch’essa colpita in queste patologie e che contribuisce alla progressione del cibo e alla sua digestione.

Il coinvolgimento si può manifestare nella bocca (minor forza nella masticazione e con fenomeno miotonico linguale), nella faringe (debolezza muscolare, miotonia e disfagia orofaringea), nell’esofago (rallentato transito esofageo e deboli contrazioni), nello stomaco (alterato svuotamento gastrico e nausea), nell’intestino (diminuita motilità con conseguente crescita di batteri nell’intestino tenue, diarrea, crampi addominali).

Si possono presentare fenomeni di reflusso gastroesofageo, stipsi o diarrea croniche, addominalgia, meteorismo, colestasi e colelitiasi sia nella DM1 che nella DM2.

I pazienti possono andare incontro a pseudo-ostruzioni da ileo adinamico, come a fenomeni ostruttivi propriamente detti; per tali motivi la comparsa acuta di alvo chiuso al transito di feci e gas dovrebbe sollecitare un inquadramento urgente.

Si è inoltre riscontrata una maggiore incidenza di calcoli biliari che possono manifestarsi con attacchi dolorosi (colica biliare).

Per una corretta valutazione di questi disturbi sarebbe necessario procedere a:

  • Terapia occupazionale e fisioterapia, logopedia (per la disfagia).
  • Screening metabolico ed endocrino.
  • Visita da un dietologo e valutazione gastrointestinale.
  • Valutazione attenta di gonfiore e dei segni di pseudo-ostruzione.

Alcuni suggerimenti per migliorare le problematiche presenti:

  • Il reflusso gastroesofageo può essere trattato evitando pasti a tarda notte, elevazione della testa del letto e farmaci antireflusso.
  • Costipazione, diarrea, dolore addominale, gonfiore possono essere trattati con la modifica della dieta con l’introduzione di piccoli pasti a basso contenuto di grassi.
  • L’uso di colestiramina può contribuire ad alleviare la diarrea.
  • La dismotilità dell’intestino tenue e del colon può rispondere ai farmaci anti-miotonici.

La debolezza muscolare nella forma adulta della Distrofia Miotonica di tipo 1

L’età di esordio è variabile, in genere si colloca tra i 20 e i 40 anni.

La debolezza muscolare è dovuta alla degenerazione delle fibre muscolari.

I muscoli più frequentemente colpiti sono:

  • muscoli della mano (flessori delle dita) che comportano una difficoltà a maneggiare oggetti
  • muscoli del collo: in particolare i muscoli flessori della nuca. Il paziente può lamentare una difficoltà ad alzare la testa quando è sdraiato.
  • muscolatura facciale: le palpebre risultano abbassate (ptosi), le labbra sporgenti e vi è una atrofia del muscolo temporale, con conseguente difficoltà nella masticazione.
  • muscoli della gamba: il paziente può avere difficoltà a sollevare il piede durante la marcia (“piede cadente”).
  • muscolatura oro-faringea (bocca, gola): la debolezza di questi muscoli può portare a difficoltà nella deglutizione con possibile passaggio di alimenti nelle vie aeree con conseguente infiammazione del polmone (polmonite ab ingestis) specie nella fase avanzata della malattia. Dislocazione ricorrente della mandibola.
  • Sono talora presenti dolori muscolari.

Il paziente può avere, inoltre, difficoltà nel parlare con conseguenti problemi nella vita sociale e di relazione.

La debolezza muscolare nella Distrofia Miotonica di tipo 2

L’età di esordio è nell’età adulta, dai 40 anni in su.

I muscoli più frequentemente colpiti nella DM2 sono:

  • muscoli della mano (flessori delle dita) con conseguente difficoltà a maneggiare oggetti
  • muscoli del collo in particolare i muscoli flessori della nuca. Il paziente può lamentare una difficoltà ad alzare la testa quando è sdraiato.
  • muscoli dell’anca e delle cosce con difficoltà a camminare, salire le scale e rialzarsi dalla posizione seduta.
  • Sono molto spesso presenti dolori muscolari, che rappresentano una grande limitazione della qualità di vita di questi pazienti.

Complessivamente l’atrofia muscolare è meno marcata che nella DM1.

Alcuni suggerimenti per limitare i dolori muscolari e la debolezza muscolare

  • Utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei.
  • Evitare gli oppiacei. Comunque la terapia antidolorifica deve essere sempre coordinata con il medico di base o lo specialista.
  • Consigliata la terapia acquatica.
  • Consigliata la fisioterapia, la terapia fisica, la terapia occupazionale.
  • Per ridurre la debolezza muscolare degli arti inferiori, si possono utilizzare il tutore per ginocchio, caviglia, piede; il gambaletto ortopedico, le molle di Codevilla.
  • Collare ortopedico per sostenere il capo quando il paziente è seduto.
  • Per la ptosi palpebrale: occhiali con supporti. Raramente è indicata la terapia chirurgica.
  • Per la dislocazione ricorrente della mandibola raramente è consigliato l’intervento chirurgico.

Distrofia Miotonica di tipo 1 e di tipo 2

E’ una delle caratteristiche cliniche della malattia, soprattutto della DM1. E’ causata da un alterato rilasciamento muscolare. Tipicamente dopo una contrazione (per esempio stringere i pugni) il muscolo ha difficoltà a rilasciarsi e ritornare allo stato iniziale. Viene riferita dai pazienti come una sensazione di rigidità muscolare (“non riesco ad aprire le mani”) con conseguente difficoltà ad eseguire alcuni gesti come per esempio aprire un barattolo. I muscoli più colpiti sono quelli delle mani e della lingua ed in misura minore l’orbicolare degli occhi con difficoltà a riaprire gli occhi dopo una chiusura forzata ed i muscoli della masticazione.

Il freddo peggiora questa rigidità mentre la ripetizione dell’esercizio rende il movimento più fluido (fenomeno del riscaldamento, in inglese “warm up”).

Nella DM1 la miotonia clinica è generalizzata a tutti i muscoli ed è molto severa.

Nella DM2 la miotonia clinica è talora assente e ciò rappresenta una difficoltà nella diagnosi clinica della malattia.

La miotonia è rilevabile a livello elettromiografico nel 90-100% nella DM1 e nel 50-60% nella DM2.

Alcuni suggerimenti per migliorare la miotonia

  • Utilizzo di farmaci antimiotonici come la Mexiletina (antiaritmico di Classe C).

Anche se i polmoni non sono interessati direttamente nella Distrofia Miotonica sia di tipo 1 che di tipo 2, lo è la muscolatura respiratoria (il diaframma e i muscoli intercostali) determinando l’insorgenza di diverse problematiche:

  • I muscoli respiratori, più deboli a causa della malattia, possono rendere difficile tossire ed espellere le secrezioni dal torace, causando ricorrenti infezioni polmonari. Ciò avviene in particolare nei pazienti affetti in modo più severo, ma può essere peggiorato da una difficoltà di deglutizione (vedi ultimo punto) con conseguente cibo “che va di traverso” e che entra nei polmoni, generando anche infezioni polmonari (polmonite ab ingestis). In questo caso sarebbe opportuno indagare sia la funzionalità della muscolatura respiratoria sia la presenza di difficoltà nella deglutizione con indagini specifiche.
  • La debolezza dei muscoli respiratori può comportare delle apnee notturne con conseguente abbassamento del livello di ossigeno nel sangue durante la notte, provocanco eccessiva sonnolenza e cefalea.
  • Molti pazienti con DM1 E DM2 notano che mandibola e lingua si possono a volte irrigidire, causando difficoltà nel masticare e deglutire; a volte la mandibola può “uscire di sede”, ma solitamente rientra da sola. Questa rigidità nella masticazione è probabilmente dovuta alla miotonia in questi muscoli, ma è meno importante di ciò che succede nella parte “involontaria” della deglutizione, una volta che il cibo ha lasciato la bocca e scende in gola (esofago) per raggiungere lo stomaco. Qui la muscolatura “involontaria” o “liscia” è coinvolta nel processo e, se è alterata, come nella Distrofia Miotonica, allora il cibo o i liquidi possono bloccarsi ad un certo punto, o possono entrare nei condotti che portano ai polmoni invece che allo stomaco. Ciò può causare infezioni polmonari (vedi “torace e polmoni”), ma anche far tossire e sputare mentre si mangia o si beve; il cibo può sembrare bloccato in gola e deve essere rimosso bevendo. Se i problemi di deglutizione sono importanti, può darsi che debbano essere indagati tramite speciali procedure radiologiche, e può essere di grande aiuto consultare un terapista del linguaggio e della deglutizione.

Alcuni suggerimenti per migliorare queste problematiche

  • Se i problemi respiratori sono dovuti a cibo che “è andato di traverso”, allora la soluzione è riconoscere il problema ed arrestarlo. Può aiutare correggere la dieta, in associazione con un terapista del linguaggio e della deglutizione, come anche evitare che il cibo risalga dallo stomaco non dormendo completamente sdraiati ed evitando cene abbondanti e a tarda ora.
  • Se la causa è la debolezza della muscolatura respiratoria di notte, allora può essere utile adottare un apparecchio che stimola la respirazione notturna.
  • È importante trattare immediatamente ogni bronchite o infezione della gola con antibiotici per evitare che l’infezione “si estenda ai polmoni”, cosa che si verifica più facilmente se la tosse è debole. Anche in questo caso un fisioterapista può essere in grado di insegnare esercizi di respirazione che mantengano i polmoni liberi.
  • Nei controlli medici periodici dei pazienti affetti da DM, dovrebbero far parte anche semplici misurazioni della funzione polmonare.