La Distrofia Miotonica di tipo 1 (DM1) è una malattia genetica, autosomica dominante, caratterizzata da una perdita di forza progressiva causata da una degenerazione delle cellule muscolari (distrofia) associata ad una rigidità muscolare con difficoltà nel rilasciamento muscolare (miotonia). La malattia è detta multisistemica per l’interessamento di diversi organi (cuore, apparato digerente, sistema endocrino ecc).

Frequenza
La DM1 è la forma di distrofia muscolare più comune nell’adulto e si presenta con una frequenza circa di 1 soggetto affetto su 8000 nati sani.

Da cosa è causata
La DM1 è causata da una anomalia del gene DMPK (distrofia miotonica proteina chinasi) presente sul cromosoma 19: normalmente infatti in questo gene è presente una sequenza CTG che può ripetersi dalle 5 alle 37 volte nei soggetti sani, mentre nei pazienti DM1 il numero di ripetizioni aumenta fino ad arrivare anche a diverse migliaia. Numerosi studi condotti su un largo numero di pazienti DM1 hanno mostrato che vi è una correlazione fra il numero delle triplette e la gravità dei sintomi osservati nel paziente. Il numero delle ripetizioni varia da paziente a paziente e anche all’interno dello stesso individuo ci può essere una variabilità tra i diversi tessuti. In genere maggiore è il numero delle ripetizioni, più gravi e precoci sono le manifestazioni cliniche della malattia. All’interno della stessa famiglia il numero di ripetizioni può aumentare dalla madre al figlio con conseguente maggior gravità della malattia nella discendenza. Questo fenomeno viene chiamato “anticipazione genetica”.

Le forme della Distrofia Miotonica di tipo 1
Ad oggi sono state descritte 5 forme (o fenotipi) di Distrofia Miotonica di tipo 1: la forma congenita, infantile, giovanile, adulta e tardiva.

  • La distrofia miotonica congenita (CDM)è descritta come la forma più grave di DM1 ed è associata ad una espansione maggiore di 1000 ripetizioni CTG. I pazienti affetti da questo fenotipo di DM1 spesso presentano sintomi prima della nascita quali i ridotti movimenti fetali. Alla nascita accusano invece ipotonia, debolezza generalizzata e problemi respiratori, che costituiscono la principale causa di decesso per i bambini affetti da CDM. Durante la crescita si assiste ad un miglioramento delle abilità motorie e i bambini acquisiscono la capacità di camminare. I pazienti presentano anche ritardo cognitivo e difficoltà di apprendimento legati ad alterazioni di sviluppo del sistema nervoso centrale presenti fin dalla nascita. Le altre caratteristiche fenotipiche della DM1, quali la miopatia, si sviluppano nei pazienti che raggiungono l’età adulta. Per saperne di più su questa forma leggi qui.
  • La forma infantile è difficilmente diagnosticabile in bambini ed adolescenti per via della generalità dei sintomi, poco comuni per una distrofia muscolare: questa forma di DM1, infatti, è caratterizzata per lo più da problemi cognitivi e di apprendimento, mentre i sintomi propri della distrofia miotonica si manifestano nell’età adulta. Questo fenotipo di DM1 può essere causato da espansioni costituite da 50 a 1000 ripetizioni CTG.
  • Anche la forma giovanile, il cui esordio avviene intorno agli 11 anni, è spesso difficilmente riconosciuta a causa dei sintomi poco caratteristici per una distrofia muscolare. I pazienti infatti sono spesso caratterizzati esclusivamente da difficoltà nell’apprendimento e nella socializzazione. Questo fenotipo di DM1 può essere causato da espansioni costituite da 50 a 1000 ripetizioni CTG.
  • La forma adulta, invece, è caratterizzata da debolezza muscolare generalizzata, facile affaticabilità e dolore muscolare. E’ stato inoltre osservato che il coinvolgimento della muscolatura è evidente soprattutto nei distretti distali, quali mani, avambracci, muscoli distali delle gambe e piedi, e nei muscoli mimici del volto, con riduzione dei movimenti dell’espressione del viso e abbassamento delle palpebre (ptosi). I soggetti adulti possono sviluppare anche cataratta in età inferiore ai 50 anni, disfunzioni del sistema gastrointestinale e di quello cardiocircolatorio quali cardiomiopatie, problemi alle arterie coronariche, valvulopatie e fibrillazione atriale. Infine, i pazienti affetti dalla forma adulta di DM1 possono sviluppare disfunzioni endocrine quali insulino-resistenza, con conseguente aumento del rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 2. Anche questo fenotipo di DM1 può essere causato da espansioni costituite da 50 a 1000 ripetizioni CTG.
  • Infine, la forma di distrofia miotonica tardiva è invece per lo più asintomatica e spesso la malattia viene diagnosticata solo se sono presenti altri casi di DM1 in famiglia. Questa forma di DM1 è generalmente associata ad un’espansione costituita da 50 a 100 ripetizioni CTG.

Malattia multisitemica: quali i principali organi coinvolti
La gravità delle manifestazioni cliniche è molto variabile da individuo a individuo così come l’interessamento dei diversi organi. Le manifestazioni cliniche di seguito descritte possono essere presenti tutte o solo in parte nei pazienti.

Muscolo scheletrico
il coinvolgimento del muscolo è quasi sempre presente e si manifesta con due sintomi principali. La debolezza muscolare e la miotonia.

Debolezza muscolare: l’età di esordio è variabile, in genere si colloca tra i 20 e i 40 anni. La debolezza muscolare è dovuta alla degenerazione delle fibre muscolari; i muscoli più frequentemente colpiti sono:

  • muscoli della mano (flessori delle dita)
  • muscoli del collo: in particolare i muscoli flessori della nuca. Il paziente può lamentare una difficoltà ad alzare la testa quando è sdraiato
  • muscolatura facciale: le palpebre risultano abbassate (ptosi), le labbra sporgenti e vi è una atrofia de lmuscolo temporale
  • muscoli della gamba: il paziente può avere difficoltà a sollevare il piede durante la marcia (“piedecadente”).
  • muscolatura oro-faringea (bocca, gola): la debolezza di questi muscoli può portare a difficoltà nella deglutizione con possibile passaggio di alimenti nelle vie aeree con conseguente infiammazione del polmone (polmonite ab ingestis) specie nella fase avanzata della malattia. Il paziente può avere, inoltre, difficoltà nel parlare con conseguenti problemi nella vita sociale e di relazione.

Miotonia: è una delle caratteristiche cliniche della malattia. E’ causata da un alterato rilasciamento muscolare. Tipicamente dopo una contrazione (per esempio stringere i pugni) il muscolo ha difficoltà a rilasciarsi e ritornare allo stato iniziale. Viene riferita dai pazienti come una sensazione di rigidità muscolare (“non riesco ad aprire le mani”) con conseguente difficoltà ad eseguire alcuni gesti come per esempio aprire un barattolo. I muscoli più colpiti sono quelli delle mani e della lingua ed in misura minore l’orbicolare degli occhi con difficoltà a riaprire gli occhi dopo una chiusura forzata ed i muscoli della masticazione. Il freddo peggiora questa rigidità mentre la ripetizione dell’esercizio rende il movimento più fluido (fenomeno del riscaldamento, in inglese “warm up”).

Cuore
Il coinvolgimento cardiaco è frequente e può talvolta causare un decesso precoce; è quindi importante che i pazienti siano seguiti regolarmente con una valutazione cardiologica. La gravità del quadro muscolare non è relazionata al rischio cardiaco. I problemi cardiologici nei pazienti con malattia di Steinert sono di due tipi.
Problemi del ritmo cardiaco: il cuore è dotato di cellule specializzate che generano e trasmettono l’impulso elettrico a tutte le cellule cardiache permettendo una contrazione regolare del cuore. Queste cellule specializzate (tessuto di conduzione) possono essere colpite dalla malattia con conseguente alterazione del ritmo cardiaco che può esprimersi in modo diverso, dai cosiddetti blocchi di conduzione fino a quadri molto gravi, anche mortali, come la tachicardia e la fibrillazione ventricolare. Le alterazioni del ritmo cardiaco possono manifestarsi clinicamente come perdite di coscienza (sincope) o palpitazioni (percezione del battito cardiaco da parte del paziente).
Cardiomiopatia: le cellule che compongono il cuore possono andare incontro ad una graduale degenerazione che comporta una compromissione della funzione cardiaca fino ad un quadro di vera e propria insufficienza cardiaca in cui il cuore non è più in grado di svolgere a pieno la sua funzione di pompa sanguigna.

Respirazione
I problemi respiratori possono essere causati da diversi fattori tra cui la debolezza muscolare che può coinvolgere i muscoli respiratori e la compromissione dei centri respiratori. Questi sono particolari aree del sistema nervoso presenti a livello del tronco cerebrale deputate alla regolazione della respirazione. Una loro alterazione può comportare delle apnee notturne con conseguente abbassamento del livello di ossigeno nel sangue durante la notte ed eccessiva sonnolenza notturna. Infine i disturbi della deglutizione precedentemente descritti possono causare complicazioni respiratorie: la saliva o piccole parti di alimenti possono “andare di traverso” causando un’ infezione dei polmoni (polmonite ab ingestis).

Sistema nervoso centrale ed alterazioni cognitive
Le forme congenite ed infantili spesso si caratterizzano per la presenza di disturbi cognitivi per cui è importante eseguire precocemente una valutazione neuropsicologica a fini diagnostici e terapeutici. Nell’adulto possono essere presenti dei disturbi del comportamento e della personalità.

Occhio
La cataratta, opacizzazione progressiva del cristallino, è frequente nei pazienti con malattia di Steinert etipicamente la sua insorgenza è precoce (verso i 40 anni) rispetto alla popolazione generale in cui sisviluppa verso i 65 anni. La diagnosi viene fatta grazie ad una visita oculistica tramite lampada a fessura. Clinicamente si manifesta con una riduzione dell’acuità visiva che compare nelle fasi avanzate mentre inizialmente la cataratta può non dare alcun disturbo e pertanto è importante eseguire in questi pazienti controlli oculistici regolari.

Calvizie
Spesso i pazienti con malattia di Steinert presentano una calvizie precoce. La causa è sconosciuta.

Sistema endocrino
Il sistema endocrino è costituito da diverse ghiandole presenti nel nostro corpo in grado di produrreormoni importanti per diverse funzioni dell’organismo. Nella malattia di Steinert una compromissione del sistema endocrino può comportare:

  • alterazione del metabolismo degli zuccheri (glucidico) con resistenza all’azione dell’insulina o diabete.
  • alterazione della funzione della tiroide.
  • alterazione della produzione di ormoni sessuali (ipogonadismo) con conseguente ridotta fertilità. Le donne con malattia di Steinert possono presentare cicli mestruali irregolari, infertilità ed un rischio maggiore di aborto spontaneo. E’ pertanto importante che le pazienti siano sottoposte a controlli ginecologici regolari.

Sistema digerente
L’intestino è rivestito da muscolo liscio che aiuta la progressione del cibo e la sua digestione. Nella malattia di Steinert può essere colpita anche questa muscolatura con conseguente stipsi e diarrea. Nei pazienti con distrofia miotonica si è inoltre riscontrata una maggiore incidenza di calcoli biliari che possono manifestarsi con attacchi dolorosi (colica biliare). In certi casi viene suggerita la rimozione chirurgica della colecisti.